Un fraude a los programas de salud de California se configura cuando cualquier bien sea médico, personal que desempeña funciones dentro de un centro médico o un paciente, consigna de forma intencional o hace que otro consigne toda clase de reclamo ficticio o fraudulento en una agencia pública correspondiente al Estado o en alguna empresa aseguradora. Dicho en otras palabras todo médico, trabajador de un centro médico o receptor de servicios que por sí mismo presente o persuada a otro a presentar un falso reclamo ante un programa médico, independientemente de que el mismo sea de carácter público o privado debe responder penalmente por la comisión de un crimen. 

Esta es una conducta que lamentablemente se observa con mucha frecuencia hoy en día, donde cualquiera de las personas antes mencionadas busca obtener un beneficio indebido de los programa dedicados a cubrir gastos médicos al presentar ante la oficina correspondiente bien sea una facturación por servicios no requeridos o más de un reclamo basado en el ofrecimiento de un mismo procedimiento. 

No obstante, quien sea sorprendido incurriendo en una conducta de tal naturaleza se expone a la posibilidad de que se inicie un juicio a nivel penal en su contra, con el fin de establecer si efectivamente formó parte del crimen del cual es sospechoso y en el peor de los casos si tal participación es comprobada a través de pruebas irrefutables en la corte, el Juez está en potestad de condenarlo al pago de onerosas multas y de encarcelamiento por un lapso extenso. 

Esto deja en evidencia lo importante que es que una persona en contra de quien pesa una acusación por infringir la normativa en este sentido, cuente con el asesoramiento de un abogado con amplios conocimientos en la materia, que se encargue de aclarar su panorama al señalar las posibles consecuencias que se pueden derivar de las distintas decisiones que tome el Juez, y de indicarle que medidas son idóneas tomar a efectos de lograr que el caso sea resuelto a su favor. 

Si está siendo actualmente acusado por Fraude al Sistema de Salud en San Diego, CA, lo más oportuno es que contacte a un abogado del prestigioso Gemio San Diego, CA, donde podrá solicitar asistencia jurídica de primera calidad, por parte de un experto con comprobable trayectoria en casos similares y que cuenta con un registro intachable de casos ganados y lo más importante pondrá su caso en manos de un profesional que trabajará día y noche por construir una sólida defensa para su caso respaldada por pruebas irrefutables y que sobre todo se dedicara a que se respeten al máximo sus derechos, garantizando su confidencialidad y discreción durante todo el proceso. 

¿Qué normativa legal castiga este tipo de conducta? 

El delito en estudio está consagrado en el apartado 550 literal a correspondiente al Código Penal, el cual establece que todo médico, personal que se desempeña dentro de un centro médico o paciente que de forma intencional consigne o haga que otro consigne un reclamo falso o ficticio ante una oficina bien sea de índole estatal o privada debe ser procesada penalmente por cometer un fraude. 

Son varias las formas en que alguien puede incidir en este tipo de conducta, entre ellas: 

  • Presentando con previo conocimiento, haciendo o causando que se presente un reclamo falso solicitando el pago de algún servicio médico. 
  • Presentando con previo conocimiento una petición de pago por un servicio médico  no recibido por parte del solicitante a su nombre. 
  • Presentando con previo conocimiento múltiples peticiones de reclamo fundadas en un mismo servicio médico, con la finalidad de defraudar. 

En concordancia con esta normativa, se considera que alguien tiene como objetivo defraudar cuando su intención es engañar a cualquier otro, haciendo que pierda bien sea, servicios, dinero bienes u otro tipo de propiedad de valor. 

Por otro lado, se debe tener en cuenta que un reclamo fundado en la solicitud de pago de servicios médicos abarca de igual forma reclamos presentados bien sea por o a nombre de un proveedor de servicios de salud con la finalidad de compensar a algún empleado, que esté amparado por las leyes de índole laboral. 

Son ejemplos de esta conducta: 

  • Un médico que facture cargos adicionales basados en servicios innecesarios. 
  • Determinado médico o centro que ofrece servicios médicos, que factura servicios no ofrecidos. 
  • Determinado médico o centro que ofrece servicios médicos, que eleva los costos devengados por servicios ofrecidos a un paciente. 
  • Un paciente que consigna múltiples solicitudes de reclamo ante una empresa basados en un mismo servicio. 

¿Qué elementos deben probarse para que alguien sea castigado por este tipo de delito? 

Este es un crimen penal donde las personas que lo cometen buscan defraudar los sistemas que ofrecen servicios médicos planes o programas de seguros, con respecto al cual s las normas estatales suelen discrepar sobre su significado, no obstante de forma general a efectos de que un sujeto sea condenado por tal delito el fiscal debe demostrar: 

  • Que el imputado hizo o intentó hacer a sabiendas y de forma intencional un plan. 
  • Que dicho plan tenía como finalidad defraudar cualquier programa de servicios médicos u acceder empleando representaciones, promesas o pretensiones falsas o ficticios a dinero o alguna propiedad perteneciente o bajo el control de un programa de servicios médicos. 

Ahora bien, a continuación procederemos a analizar algunos de los términos utilizados en los elementos señalados, con la finalidad de comprender un poco mejor el punto. 

A sabiendas 

Esto significa ejecutar un acto con conocimiento. 

En este caso en específico dicho conocimiento se refiere a que el sujeto acusado por el delito en estudio debe haber sabido con antelación que el reclamo presentado era ficticio o fraudulento. 

Este elemento exigido para que se constituya el delito es tan relevante que juega un papel fundamental a efectos de declarar la culpabilidad o inocencia del acusado, así por ejemplo, en caso de darse la situación de que en un centro destinado a ofrecer servicios médicos, trabajen varias personas y todas tengan la facultad simultánea de presentar los reclamos pertinentes ante la empresa de seguros, existe la posibilidad de que cualquier de ellos sin intención y sin conocimiento de que otro ya realizó tal actividad, presente un reclamo basado en el mismo servicio ante la empresa. En este supuesto, el médico involucrado no debe ser declarado culpable por un delito de fraude contra la asistencia médica, dado que no sabía que ya había sido presentada otra solicitud de reclamo fundada en la misma causa por uno de sus compañeros de labores. 

Intención de consumar un fraude 

Lo único que debe probar la fiscalía a efectos de que un acusado por cometer un fraude contra la asistencia médica sea declarado culpable, no es el conocimiento de que el reclamo presentado por él era falso o fraudulento, sino que también debe demostrar con pruebas irrefutables que el propósito específico del acusado era cometer un fraude en contra de una empresa de seguros o un programa de salud pública cuando llevó a cabo la consignación de una solicitud de reclamo falsa o fraudulenta. Es decir que el objetivo perseguido por su conducta era causar una pérdida económica a la aseguradora de servicios médicos, obteniendo un beneficio no merecido para su persona. 

Este elemento por lo general suele ser sencillo de probar por parte del fiscal, debido a que no existen muchas justificaciones que respaldan que alguien realice la presentación de un reclamo ficticio o fraudulento más que obtener dinero. 

¿Cuáles son los fraudes más usuales contra los servicios de asistencia médica? 

Este tipo de delito puede cometerse de diversas formas, puesto que como se mencionó anteriormente puede ser perpetrado tanto por proveedores de servicios médicos como por pacientes que de forma intencional hacen que otro presente solicitudes de reclamos ficticios o fraudulentos contra cualquier programa que ofrezca servicios médicos. 

Las formas más comunes en que se presenta este crimen son: 

  • Realizando escritos como colaboración a una solicitud de reclamo fraudulenta o falsa. 
  • Consignando solicitudes de reclamos cuando se producen errores de cobros menores por servicios previos, aumentando la cuantía de la nueva facturación debido a la diferencia generada sin informar tal suceso. 
  • Consignando reclamos para acceder a beneficios financieros por servicios inexistentes. 
  • Un paciente que presenta una solicitud de reclamo fraudulenta o falsa. 
  • Un médico que consigna múltiples reclamos fundados en un mismo servicio. 

Tales elementos se detallan adelante: 

Realizando escritos como colaboración a una solicitud de reclamo fraudulenta o falsa 

Este tipo de conducta generalmente es desplegada tanto por proveedores, como por receptores de servicios médicos cuando realizan todo tipo de documento con la finalidad de que sea usado para patrocinar una solicitud de reclamo de servicios médicos fraudulenta. 

Consignando solicitudes de reclamos cuando se producen errores de cobros menores por servicios previos, aumentando la cuantía de la nueva facturación debido a la diferencia generada sin informar tal suceso 

Es algo usual que un médico incurra en errores cuando emite facturas devengadas por servicios recibidos por un determinado paciente, al olvidarse de anexar en la misma cierto servicio ofrecido, y por ende cuando el mismo paciente regresa al consultorio, el doctor decida anexar a la nueva factura los cargos derivados del servicio ofrecido pero dejado de cobrar en la anterior, sin hacer un aviso pertinente a la aseguradora sobre el motivo que dio lugar al incremento de la nueva factura. 

Un ejemplo para comprender mejor la situación es: 

Un doctor que ofrece consultas por el costo de 100$ y una serie de exámenes de rutina por 150$, que al emitir la factura correspondiente para enviarla a la aseguradora incluye solo los 100$ correspondientes a la consulta, cuando en realidad el paciente se practicó también los exámenes de rutina, es decir que la factura debería ser por 250$ y no por 100$. Al poco tiempo después el mismo paciente vuelve a su consultorio, y el doctor decide recargar en la factura correspondiente el monto de 150$ que dejó de cobrar con anterioridad, y lo remite a la empresa de seguros sin hacer ninguna notificación sobre la incidencia que dio lugar a que se elevará el costo. Cuando esto ocurre es necesario dar un aviso a la aseguradora, ya que de lo contrario se puede dar lugar a la presentación de cargos contra el doctor por defraudar los programas de servicios médicos. 

Consignando reclamos para acceder a beneficios financieros por servicios inexistentes 

La manera en la que usualmente los médicos incurren en este tipo de fraude, es consignando solicitudes de reclamo por servicios médicos, equipos médicos o procedimientos que realmente nunca otorgó a su paciente. 

Esto ocurre por ejemplo, cuando un médico remite una factura ante una empresa de seguros cobrando sus honorarios por partir en un procedimiento quirúrgico que él en realidad no propicio, dado que envió a su asistente para que se encargará de tal proceso. 

Un paciente que presenta una solicitud de reclamo fraudulenta o falsa 

Este tipo de conducta puede ser llevada a cabo, tanto por profesionales que se desempeñan dentro el gremio de la medicina, como por pacientes. En tal sentido alguien es culpable por fraude contra programas que brindan servicios médicos a nivel gubernamental, cuando presenta una solicitud de reclamo fraudulenta o falsa por servicio médicos, este puede ser el caso de: 

  • Un doctor que le proporciona a determinado paciente servicios médicos que no amerita y posteriormente lo factura a la respectiva empresa de seguros, 
  • Un sujeto que factura a una aseguradora un servicio médico a un costo más elevado en comparación con el realmente tuvo. 
  • Cobrar a un paciente por un servicio médico y posteriormente facturar ese mismo servicio a una empresa de seguros. 

Un médico que consigna múltiples reclamos fundados en un mismo servicio 

Los proveedores que ofrecen asistencia médica, con frecuencia defraudan los programas que brindan servicios médicos cuando presentan múltiples solicitudes de reclamo fundadas en un mismo servicio. De esta forma el proveedor puede facturar de manera doble a una empresa aseguradora. 

¿Quién tiene a su cargo la investigación de esta forma de fraudes? 

Las oficinas a nivel federal y estatal usualmente llevan a cabo las investigaciones vinculadas con fraudes contra programas que ofrecen servicios médicos. Entre los entes que tienen a su cargo esta labor están: 

  • Las oficinas estatales encargadas de prevenir fraudes en los programas que ofrecen asistencia médica. 
  • Las oficinas estatales que tienen a su cargo el control de fraudes Medicaid. 
  • El FBI. 
  • La oficina de la fiscalía general de Estado. 
  • Los departamentos de índole local de servicios bien sea Medicare o Medicaid. 
  • Las fuerzas de ataque en contra del Fraude a la asistencia Médica del Departamento de Justicia. 
  • La DEA 
  • La HHS - OIG 

No obstante también se exhorta a los receptores de servicios de salud a denunciar fraudes por medio de la línea directa del HHS – OIG, la cual ha sido creada para tal fin. 

Cuando cualquier de los organismos mencionados inicia una investigación sobre esta forma de fraude, los sospechosos se enteran de que están siendo investigado debido a: 

  • Una orden de registro, 
  • Un aviso de comparecencia para realizar una investigación frente a un jurado amplio. 
  • Una cita relacionada con el gran jurado. 
  • Una carta con respecto al inicio de un gran jurado. 
  • Una demanda por investigación civil. 

¿Qué sanciones puede enfrentar un condenado por esta forma de fraude? 

Las penas imponibles por este crimen van a depender de la cuantía de solicitud de reclamo falsa o fraudulenta que el acusado haya presentado ante la empresa de seguros. 

A tales efectos, en el Estado de California este crimen puede ser calificado como menor o grave, dependiendo de la suma total defraudada que se desprenda de cada caso en particular. 

En concordancia con lo anterior, cuando la suma total defraudada iguala o es inferior a los 950$, el crimen debe ser considerado menor, y puede castigarse con: 

  • Encarcelamiento por un lapso que no supere los seis meses. 
  • El pago de máximo 1.000$ como multa. 

Pero, cuando la suma total defraudada rebasa los 950$, el crimen debe ser procesado como un wobbler , es decir que queda a discreción de la fiscalía formular una acusación por delito menor o grave, previa evaluación de los hechos y los antecedentes penales del imputado. 

Si la fiscalía se inclina por presentar una acusación por delito menor, las penas disponibles son: 

  • Encarcelamiento por un lapso que no supere un año. 
  • El pago de máximo 10.000$ como multa. 

Pero, si más bien la fiscalía se inclina por presentar una acusación por delito grave, las penas disponibles son: 

  • Régimen probatorio después de completar un año en cualquier cárcel perteneciente al condado. 
  • Encarcelamiento por un lapso que no supere los cinco años. 
  • El pago de máximo 50.000$ como multa o el doble de la suma total defraudada o intentada defraudar, lo cual va a depender de cuál de ambos montos resulte mayor. 

¿Puede ser considerado este tipo de fraude un crimen federal? 

Si, en el escenario de que un comportamiento ilícito haya infringido la norma federal sobre fraudes de asistencia médica, en cuyo caso la sanción de encarcelamiento puede ser de hasta diez años en una cárcel estatal, la cual usualmente está acompañada por el deber de pagar una elevada multa. 

Además de lo anterior existe una situación agravante para estos casos, la cual se configura cuando durante la ejecución de un crimen de esta índole se causan lesiones físicas graves a un paciente, lo cual dará lugar a la posibilidad de aumentar la pena de encarcelamiento hasta el límite de 20 años. 

¿Qué otros efectos negativos se desprenden de una condena por esta forma de fraude? 

Una condena por este tipo de ilícito no sólo da lugar a la imposición de sanciones penales para el condenado, sino que además si el mismo deberá cargar con antecedentes penales y si se desempeña dentro el gremio de la salud los mismos probablemente ocasionen que su licencia profesional sea suspendida. 

Para que se efectúe la suspensión de una licencia profesional, el involucrado debe ser sometido a cierto procedimiento que se instaura frente a una junta médica que tendrá potestad de determinar si la licencia debe ser revocada definitivamente. 

Se debe tomar en cuenta que una sanción de esta índole no solo se limitará a finalizar la actividad de índole económica desarrollada por el condenado, sino que además manchara por completo su reputación. 

¿Qué puede alegar un sospechoso por cometer esta forma de fraude para defenderse? 

Un individuo acusado por haber infringido la ley al defraudar un programa de asistencia médica puede emplear varias defensas para desvirtuar la acusación formulada en su contra, sin embargo dicha defensa debe ser acorde al caso en específico y además debe estar respaldada por pruebas irrefutables que logren convencer al Juez de que es pertinente desechar el caso al declarar su inocencia. 

No obstante, aunque lo parezca esta no es una tarea nada fácil, como tampoco lo es encargarse de los delicados procesos que involucra un caso judicial tramitado ante la corte, por lo tanto es vital contar con el asesoramiento y representación de un experto en leyes penales que se encargue de analizar a profundidad el caso y de ofrecer sus servicios de representación y asistencia durante todo el proceso. 

Las defensas que se usan con normalidad en estas situaciones son: 

  • El imputado no llevó a cabo el crimen que se le imputa, con conocimiento de que estaba perpetrando un fraude. 
  • La intención del imputado no era defraudar. 
  • La investigación se desarrolló infringiendo los derechos del imputado. 

Encontrar un abogado especialista en Delitos de Fraude cerca de mí 

Como pudo entender, ser acusado por cometer un fraude contra un programa de salud puede concluir en un veredicto de culpabilidad por parte del Juez, lo que se traduce a tiempo en prisión y pago de multas cuya severidad va a depender de los alcances del delito cometido. 

Por ende si enfrenta cargos por Fraude al Sistema de Salud en San Diego, CA, el mejor aliado para acompañarlo durante esta dificultad puede encontrarlo en el bufete de abogados San Diego Criminal Attorney, donde podrá obtener la asesoría y representación jurídica que tanto amerita, simplemente llamando al 619-880-5474 y lo mejor es que será atendido cualquier día y en cualquier momento. 

Este bufete está conformado por profesionales comprometidos con su trabajo y sobre todo con sus clientes, que trabajan incansablemente día y noche por mantener a salvo sus derechos y sus intereses. Sólo allí podrá encontrar la asistencia jurídica de primera calidad que requiere para convencer al Juez de que resuelva el caso a su favor o al menos de que dicte una sentencia reducida.